Aumento de fraudes nos pedidos de reembolso de planos de saúde, que resultaram em perdas de R$ 30 bilhões, impulsionou seguradoras a adotarem novas medidas de segurança.
As fraudes no setor de saúde suplementar têm sido uma crescente preocupação para as seguradoras, principalmente no que diz respeito aos pedidos de reembolso. Em 2022, estima-se que o setor tenha perdido aproximadamente R$ 30 bilhões devido a esquemas fraudulentos, impactando diretamente a capacidade das operadoras de oferecer cobertura adequada. Para combater essas práticas e proteger os beneficiários, as seguradoras adotaram novas estratégias, incluindo a exigência de documentações adicionais e a criação de canais de atendimento mais seguros.
Entre as práticas fraudulentas mais comuns, destaca-se a atuação de clínicas de estética, que ofereciam tratamentos fora do escopo dos planos, alegando que estariam cobertos pelo convênio. Essas clínicas solicitavam que os pacientes fornecessem suas credenciais para “ajudar” no processo de reembolso, mas acabavam usando essas informações de maneira indevida. Esse tipo de fraude gerou prejuízos consideráveis, forçando as seguradoras a repensarem seus processos internos e adotarem medidas mais rígidas.
Igor Rodrigues, CEO da 3R4 Seguros, destaca a importância de proteger a saúde financeira das operadoras, pois qualquer impacto negativo pode afetar a sustentabilidade do setor e, consequentemente, a qualidade do atendimento oferecido aos beneficiários. “Manter as seguradoras saudáveis financeiramente é essencial para a continuidade dos serviços prestados à população”, afirma Rodrigues.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de regulamentações estabelecidas em 2022, garantiu aos beneficiários o direito ao reembolso em situações específicas, como quando o plano de saúde não oferece serviços dentro dos prazos estabelecidos no município. No entanto, esses direitos têm sido alvo de exploração por parte de esquemas fraudulentos.
A prevenção é a chave para combater essas práticas. Investir em educação e conscientização sobre ética e transparência no uso do reembolso é fundamental para reduzir as perdas e garantir a segurança do setor. As seguradoras precisam ser cada vez mais diligentes e rigorosas em suas práticas, para que os recursos destinados à assistência real não sejam comprometidos por fraudes.